2016紅鼻子鵲寶童樂會

報名項目

台灣癌症基金會南部分會

紅鼻子鵲寶童樂會

沙丁龐克劇團

全台公益系列活動

□ 台南場：7/23(六)15:00-16:00

涴莎藝術展演中心

□ 台中場：8/06(六)10:30-11:30

國立台中教育大學求真樓1F音樂廳

費    用

免 費

各場參與民眾將有機會獲得限量藍鵲寶寶手指偶！

姓    名

性別

□男 □ 女

疾病類別

□兒癌 □罕病

聯絡人(1)

身份

□ 家屬  □親友  □一般民眾

陪同人(2)

身份

□ 家屬  □親友  □一般民眾               

聯絡地址

□□□

聯絡電話

市話：                       手機：

E-Mail

如何得知本活動

來源類別

□醫院 □病友團體 □平面媒體 □網路媒體 □廣播訊息 □親朋好友 □其它

來源名稱

                                                           (例：高醫)

★    □我同意，將我個人資料作為基金會病友關懷服務之聯繫及簡訊通知，並且我了解我的個人資料將被保密，不作其他用途。

★    注意事項：

1.      請務必詳填報名表所有欄位資訊。

2.      活動免報名費，唯限額35組病童家庭，一般民眾須視各場次現場座位數，依序排隊進場。

3.      活動諮詢| 台灣癌症基金會南部分會(07)311-9137 分機210、207 李小姐。

4.      線上報名| Accupass 活動通 https://www.accupass.com/  (找活動→紅鼻子鵲寶童樂會→填寫資料→報名成功)

5.      傳真報名| 填妥報名表後，傳真至(07)311-9138，並來電(07)311-9137 分機210、207 李小姐，確認是否報名成功。

6.      電子郵件| 填妥報名表後，請Email至  emma@canceraway.org.tw ，收到回覆信件後才算報名成功。

7.    報名截止| 即日起至活動前2天截止報名，如有任何通知，將以e-mail方式寄發通知或電話聯絡確認。